Como
chegou à Losangulo Corretora?
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é cliente
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Jornal do Carro
Indicação
Outros
*
DADOS
DO SEGURO QUE MANTÉM COM A CIA:
Nome
Completo:
*
CPF:
*
somente números
E-mail:
*
DDD+Fone Residencial:
DDD + Celular:
DDD+Fone Comercial:
DADOS
DO SEGURO:
Tipo
de seguro:
Selecione...
Seguro Auto
Residência
Outros
Cia.:
Selecione...
Porto Seguro
Azul
Vencimento:
* dd/mm/aa.
SE
AUTO - QUAL O ANO DE FABRICAÇÃO E MODELO?
Ano/Modelo
de fabricação:
/
Ex.: 2006/2007
DADOS
DO FINANCIAMENTO:
DADOS
DO PERFIL DO CONDUTOR E DO VEÍCULO A FINANCIAR:
Veículo
Marca:
Modelo:
Ano:
Combustível:
Selecione
Gasolina
Álcool
Diesel
Flex
Outros
Valor
Total do Bem:
| Número de Parcelas:
Selecione...
12
18
24
30
36
42
48
60
62
É
segurado Porto Seguro?
Sim
Não
Placa:
*
Automóveis
"0" KM - digitar apenas zeros Portas:
Selecione:
2
4
Chassi:
Possui
Kit gás?
Sim
Não
Blindagem?
Sim
Não
A blindagem é certificada?
Sim
Não
Possui habilitação para veículo blindado?
Sim
Não | Guarda
o veículo em garagem na residência?
Sim
Não
Guarda
o veículo em garagem na faculdade?
Sim
Não | Guarda
o veículo em garagem no trabalho?
Sim
Não
Possui
um ou mais dispositivos anti-furto instalados:
Sim
Não
O
veículo foi roubado/furtado nos últimos
24 meses?
Não
Sim e foi localizado
Sim e não foi localizado
Se
possui seguro, qual seguradora?
| B ônus
atual:
%
Dados
do Principal Condutor
Nome
do Principal Condutor:
Sexo:
Selecione:
Masculino
Feminino
Jurídico
Data
de Nascimento:
Estado
Civi:
Selecione
Solteiro
Casado
Divociado
Outros
|
Profissão?
Data
da 1a. Habilitação:
|
Relação do principal motorista com o segurado:
Selecione
próprio
filho
cônjuge
Outros
Mão
Pai
Irmão
Mora
em:
Selecione
casa
casa condomínio
apartamento
Outros
| CEP
de pernoite do automóvel:
|
Cidade:
Residem
com o condutor filhos ou outros menores de 25 anos?
Sim
Não | Danos
Corporais Contra 3ºs:
Selecione
40.000,00
50.000,00
100.000,00
150.000,00
200.000,00
250.000,00
300.000,00
350.000,00
400.000,00
450.000,00
500.000,00
600.000,00
650.000,00
700.000,00
Valor
para Danos Materiais contra terceiros:
Selecione
40.000,00
50.000,00
100.000,00
150.000,00
200.000,00
250.000,00
300.000,00
350.000,00
400.000,00
450.000,00
500.000,00
600.000,00
650.000,00
700.000,00
| Importância
Segurada:
Comentários
adicionais:
Qual forma deseja receber o retorno:
Selecione:
Telefone
E-mail
Fax: